Letzte Woche gaben der Mehrheitsführer des Senats, Chuck Schumer, und Pesky 49th Vote, Joe Manchin, bekannt, dass sie eine Einigung über ein Budgetabstimmungsgesetz erzielt hätten. Die Bestimmungen enthalten eine neue Mindestkörperschaftssteuer, neue Mittel für den IRS, Schließung einiger Steuerschlupflöcher und neue Ausgaben für Klimaprioritäten und Energieerzeugung. Ein Teil des gesammelten Geldes wird auch zur Verringerung des Haushaltsdefizits verwendet. Aber das Rahmenwerk betrifft auch das Gesundheitswesen, mit einer Ausweitung der Obamacare-Subventionen, um die Versicherungsprämien niedrig zu halten, und einer Bestimmung, die versucht, Amerikas außergewöhnlich hohe Preise für verschreibungspflichtige Medikamente zu bekämpfen.

Was sind diese pharmazeutischen Bestimmungen und welchen Unterschied machen sie für The Everyday American? Wie passt das alles in die felsige Landschaft des amerikanischen Gesundheitswesens? Wir haben Karen Van Nuys angerufen, die am USC Schaeffer Center Rezeptkosten und pharmazeutische Vertriebsketten untersucht, um das herauszufinden. Unser Gespräch wurde aus Gründen der Länge und Klarheit bearbeitet.

Dies ist nur ein Rahmen, und der Teufel steckt im Detail, wenn die Gesetzgebung ausgearbeitet wird, aber was sind Ihre ersten Eindrücke, wenn Sie diese Bestimmungen zur Arzneimittelpreisgestaltung betrachten?

Wird dies die Kosten für die Patienten senken? Und die aktuelle Gesetzgebung, Medicare verhandelt Arzneimittelpreise – ich meine, zunächst einmal, was derzeit in der Rechnung steht, sind 10 Medikamente im Jahr 2026, dem ersten Jahr. Dann hochfahren auf 15 und etwas später vielleicht 20. Es ist also ein relativ begrenzter Teil des Drogenspektrums, über den wir hier sprechen, aber es sind wichtige Medikamente. Sie werden ausgewählt, weil sie kostspielige Medikamente sein werden, also werden viele Leute sie verwenden.

Aber wenn Medicare niedrigere Preise für diese Medikamente aushandelt, gibt es keinen wirklichen Grund zu erwarten, dass Medicare-Patienten dies in dem sehen, was sie bezahlen. Es wird wirklich auf den Plänen selbst landen. Die Patientenzuzahlung darf sich überhaupt nicht ändern. Die Einsparungen kommen den Leuten zugute, die diese Anschaffungen finanzieren, nämlich die Gesundheitspläne und Medicare selbst – im Grunde Steuerzahler. Und so wird es die Gesamtkosten der Medikamente treffen, aber ob es tatsächlich die Brieftasche des Patienten trifft oder nicht, bleibt abzuwarten.

Es gibt eine Bestimmung in der aktuellen Gesetzgebung, die die Auslagen von Medicare-Patienten auf 2.000 US-Dollar begrenzen soll [beginning in 2025]. Jeder, der derzeit mehr als 2.000 US-Dollar aus eigener Tasche ausgibt, wird durch diese Bestimmung Einsparungen erzielen. Aber durch die eigentliche Verhandlung von Medikamentenpreisen? Vielleicht, vielleicht auch nicht – schwer zu sagen.

Es gibt also nicht viel Grund zu erwarten, dass jemand, der keinen Anspruch auf Medicare hat, Änderungen in seinen täglichen Finanzen im Zusammenhang mit der Preisgestaltung von Medikamenten sieht?

Ja und nein. Was Medicare tut, wirkt sich oft auf private Pläne aus. Und die Medicare-Abdeckung beeinflusst tendenziell, welche Art von Dingen in privaten Plänen abgedeckt sind.

Ist Medicare ein so großer Akteur auf dem Markt, dass es so viele Patienten vertritt?

Ja, allerdings in einer etwas anderen Dimension, als ich glaube, an die Sie jetzt denken. Bei vielen Medikamenten, die auf dem Markt sind, stellt die Medicare-Bevölkerung die überwiegende Mehrheit der Nachfrage nach diesen Medikamenten. Und so ist es zum Beispiel enorm wichtig für Dinge wie Medikamente gegen Herzinsuffizienz, die von Menschen, die Medicare erhalten, unverhältnismäßig häufig eingenommen werden. Obwohl diese Gesetzgebung nur für Medicare gilt, sind die Einnahmen, wenn Sie so wollen, für viele dieser Medikamente eine äußerst wichtige Art von Kunden. Ältere Menschen nehmen mehr Drogen als jüngere.

Der Einfluss besteht also wirklich darin, was diese reduzierten Einnahmen – richtig, weil wir die Preise für eine Reihe dieser Medikamente senken werden – was das für die Hersteller und dann für die zukünftige Medikamentenentwicklung tun wird. Es werden weniger Einnahmen für die Finanzierung von F&E und all den anderen Dingen, die Arzneimittelhersteller tun, aber vor allem F&E für zukünftige Medikamente einfließen.

Wenn Hersteller ihre Entwicklungsinvestitionen für die Zukunft planen, denken sie an 15 oder 20 Jahre, wenn dieses Medikament tatsächlich auf den Markt kommt: „Wie hoch werden meine Einnahmen wahrscheinlich sein?“ Und diese Gesetzgebung wird einen wichtigen Einfluss auf diese Berechnungen haben, richtig? Wenn mein Medikament in Zukunft, wenn es auf den Markt kommt, durch diese Gesetzgebung preisgedeckelt wird, sollte ich nicht erwarten, die Art von Rendite aus dieser Investition zu erzielen, die ich sonst vielleicht erwartet hätte. Und das macht die Investition dann weniger attraktiv. Vielleicht investiere ich nicht in diese Medikamente. Es hat also einen Spillover-Effekt auf Nicht-Medicare-Bevölkerungen in Bezug auf seine Auswirkungen auf die zukünftige Arzneimittelentwicklung und zukünftige Arzneimittelinnovation.

Die 50. – und unbestätigte – Stimme für das Versöhnungsgesetz gehört Sen. Kyrsten Sinema.

Gibt es eine Möglichkeit, das Ziel, die Arzneimittelkosten zu senken, mit dem von Ihnen beschriebenen Gewinnstreben bei der Entwicklung neuer Arzneimittel in Einklang zu bringen?

Viele der Forschungen, an denen ich mit meinen Kollegen hier am Schaeffer Center in den letzten fünf oder sechs Jahren gearbeitet habe, haben mit Arzneimittelkosten zu tun, aber nicht nur mit den Arzneimittelkosten des Herstellers. Dazu gehören auch alle Kosten, die den Medikamenten auferlegt werden, während sie das Vertriebssystem durchlaufen.

So haben wir zum Beispiel letzten Herbst eine Studie über Insulin durchgeführt. Es stellt sich heraus, dass mehr als die Hälfte dessen, was wir für Insulin ausgeben, an diese Zwischenhändler geht. Der Hersteller nimmt weniger als die Hälfte dessen mit nach Hause, was wir für Insulin ausgeben. Der Hersteller hat also das Geld, um über zukünftige Innovationen und F&E nachzudenken, und so weiter und so weiter. Der ganze Rest – mehr als die Hälfte – geht an Apotheken und Apothekenleistungsverwalter sowie an die Krankenkassen und den Großhandel.

Dieses Geld hat nichts mit Innovation zu tun. Niemand im Vertriebssystem entwickelt Medikamente. Wenn Sie also einen Kuchen nehmen und ihn in zwei Hälften teilen und dann versuchen, mit der einen oder anderen Hälfte Einsparungen zu erzielen, wird das Geld, das Sie der einen Hälfte wegnehmen, tatsächlich zukünftige Innovationen dämpfen das gleiche Geld, das aus der anderen Hälfte genommen wird, wird nicht … Es gibt Geld auf beiden Seiten des Kuchens. Aber ein Teil dieses Geldes fließt in Entwicklungsaktivitäten, und ein Teil dieses Geldes wird nur die Aktionäre bereichern. Und ich würde lieber eine Gesetzgebung sehen, die sich um das Zeug kümmert, das nicht für Innovationen verwendet wird. Das ist meine persönliche Voreingenommenheit.

Es scheint ein größeres Problem im US-Gesundheitssystem zu sein, wo es überall diese Zwischenhändler gibt, bei denen nicht klar ist, warum sie für das System wichtig sind.

Sie haben sich sehr wichtig für das System gemacht, denke ich. Es ist ein bisschen so, als hättest du ein Gegentor und könntest bei Null anfangen, du würdest es sicherlich nicht so gestalten. Aber jetzt, wo wir hier sind, ist es sehr komplex, sich zu entspannen.

Und übrigens, es ist nicht nur Medizin. In der Fleischverpackungsindustrie gibt es Zwischenhändler. Sie tun etwas Ähnliches wie Fleisch. Landwirte bekommen nicht [much]aber die Fleischverpacker bekommen all dieses Geld.

Richtig, es ist eine Unternehmenskonsolidierung unter den Fleischverpackern, wo sie sowohl die Viehzüchter als auch die Verbraucher im Supermarkt unter Druck setzen können.

Das ist genau dasselbe wie Apotheken-Benefit-Manager [Note: Also known as PBMs, these companies manage prescription drug benefits on behalf of health insurance plans, employers and other groups. These firms argue that they provide services and use their information advantage to lower prices]. Die drei führenden Manager von Apothekenleistungen kontrollieren 80 Prozent der Rezepte, die wir ausstellen. Es ist also eine Konsolidierung darin [supply] Kette ebenso. Es ist die gleiche Dynamik, es ist nur eine andere Branche.

Wie gehen Sie mit diesen Spielern um?

Wir arbeiten seit ungefähr sechs Jahren daran, aber es fühlt sich endlich so an, als gäbe es in Washington eine gewisse Bewegung in Bezug auf die Verwalter von Apothekenleistungen und die Anerkennung der Rolle des Vertriebssystems und der Vermittler und der Erhöhung der Kosten. Das Bundeshandelskommission angekündigt dass sie eine große Untersuchung gegen die größten Apotheken-Leistungsverwalter einleiten werden. Und es wurden einige Rechtsvorschriften vorgeschlagen. Ich denke, es ist im Moment auf Sparflamme, nur weil sich so viel von dem, was gerade in Washington passiert, um dieses Besondere dreht [reconciliation] Rechnung, aber Maria Cantwell und Chuck Grassley schlug einige Rechtsvorschriften vor, untersuchte die Verwalter von Apothekenleistungen und stellte ihnen einige Transparenzanforderungen auf.

Das klingt wie einige der vorgeschlagenen Korrekturen für die Fleischverpackung, insofern – ich glaube, es war wieder Grassley – der mehr Transparenz in der Preisstruktur für Rinder schaffen will. Denn im Moment denke ich, dass es für Viehzüchter sehr undurchsichtig ist.

Ja, ich denke, es passiert die gleiche Marktdynamik, obwohl ich mir im Moment keinen komplizierteren Markt als den Drogenmarkt vorstellen kann.

Es gibt Marktsegmente, in denen wir allmählich sehen, dass einzelne private Akteure einfach aussteigen. Im Fall von Mark Cuban[’s CostPlus drug initiative] und einige dieser anderen Disruptoren, die sich auf Generika konzentrieren, bei denen es kein Patentproblem gibt, gibt es mehrere Hersteller für identische Produkte. Und Mark Cuban hat ein gemeinnütziges Unternehmen gegründet, in dem er diese generischen Medikamente anbietet, im Grunde zu ihren Anschaffungskosten plus einer kleinen Ausgabegebühr plus Versand. Es ist eine Versandapotheke, die die Preise all dieser generischen Moleküle erfolgreich gesenkt hat.

Der Haken ist, dass Sie Ihre Versicherung nicht verwenden können, um sie zu kaufen. Sie müssen bar bezahlen, aber viele, viele Kunden stellen fest, dass sie das ganze Boot bar bezahlen können. Es gibt eine Apotheke in Pennsylvania namens Blueberry Pharmacy, die dasselbe tut. Sie zahlen bar für das ganze Boot, und es kostet weniger als Ihre Zuzahlung oder Mitversicherung, wenn Sie es über das Versicherungssystem laufen lassen würden.

Das klingt nach einem kaputten Markt.

Aber das ist die Lösung, oder? Es schafft im Grunde einen Geldmarkt für diese Produkte. Wir haben letzten Sommer eine Studie herausgegeben, in der wir uns die 200 wichtigsten Generika angeschaut haben, die Medicare kauft. Und dann haben wir verglichen, was Medicare für jeden Anspruch bezahlt hat, mit dem, wofür dieses Rezept bei Costco in bar hätte ausgefüllt werden können. Wir fanden heraus, dass Medicare allein für diese 200 Medikamente jährlich mehr als 2 Milliarden Dollar zu viel bezahlte. Bei ungefähr 43 Prozent der Rezepte, die Medicare ausfüllte, gab es eine Überzahlung im Vergleich zu dem, wofür sie bei Costco hätten gekauft werden können, und eine durchschnittliche Überzahlung von etwa 20 Prozent pro Skript.

Eine Art Umgehung dieser gesamten Lieferkette.

Vollständig, ja. Bei Markenarzneimitteln, bei denen der Hersteller ein Monopol hat, geht das nicht: Es gibt niemanden, der den Preis herunterdrückt. Aber bei Generika gibt es in vielen Fällen 20 verschiedene Hersteller, die dasselbe Molekül herstellen. Auf diesen Märkten gibt es also viel Preiswettbewerb.

Was vermisse ich sonst noch an dieser Landschaft?

Wir haben viele Untersuchungen und anekdotische Beweise, die zeigen, dass, wenn Hersteller ihre Preise senken, diese Zwischenkette wirklich gut darin ist, diese Rabatte zu absorbieren, anstatt sie an Patienten oder Kostenträger weiterzugeben. Und so sehen wir das auf dem Insulinmarkt, wo die Hersteller ihre Preise über einen Zeitraum von fünf Jahren um 33 Prozent gesenkt haben. Und doch hat sich der Insulinpreis im Grunde nicht geändert. Was passiert ist, dass die Vermittler diesen Rabatt einfach aufsaugen.

Und so ist die Flagge, die für mich mit der aktuellen Gesetzgebung hochgeht: Okay, jetzt wird Medicare mit den Herstellern verhandeln, um niedrigere Preise von den Herstellern zu bekommen. Stellen wir sicher, dass das nicht nur von den Vermittlern aufgesaugt wird. Stellen wir sicher, dass es an die Steuerzahler weitergegeben wird. Dass es dann nicht nur die Aktionäre der Intermediäre bereichern wird. Und nichts in dieser Gesetzgebung stellt dies sicher.