Als einer der legendären Sannin und wohl der beste medizinische Ninja der Welt, Tsunade ist eine offensichtliche Wahl, um ihrem Lehrer Hiruzen nachzufolgen. Nachdem Tsunade jedoch ihren jüngeren Bruder und ihre erste Liebe früher im Leben verloren hat, ist sie desillusioniert und hat Konohagakure verlassen. Als ihr ehemaliger Teamkollege Jiraiya sie aufspürt und sie bittet, der fünfte Hokage zu werden, weigert sie sich sofort. Erst nachdem sie Naruto getroffen hat – und in ihm die gleiche Entschlossenheit sieht, die ihr jüngerer Bruder und Liebhaber hatte, Hokage zu werden – gewinnt sie ihren Glauben zurück und willigt ein, den Posten anzunehmen.

Tsunade ist sowohl mit dem Senju- als auch mit dem Uzumaki-Clan verwandt und ist die Enkelin des Ersten Hokage, Hashirama Senju. Ihr Name und ihre medizinische Vorladung sind von dem berühmten japanischen Volksmärchen „Die Geschichte des tapferen Jiraiya,“ ebenso wie die Namen ihrer Teamkollegen Jiraiya und Orochimaru. Als Kind ist Tsunade von ihrem Großvater, dem Ersten Hokage, vernarrt und teilt mit ihm seine Liebe zum Glücksspiel. Als Hashirama stirbt, erbt Tsunade seine Halskette, die sie verliert schließlich gegen Naruto in einer Wette.

Während ihrer Amtszeit ist Konohagakure von Schmerz angegriffen und fast vollständig zerstört. Obwohl viele Gebäude des Dorfes verloren sind, können die meisten Dorfbewohner dank Tsunades Heil- und Schutzfähigkeiten überleben. Tsunade wird jedoch während des Kampfes stark geschwächt und fällt für mehrere Tage ins Koma, was die Dorfältesten dazu veranlasst, die mögliche Notwendigkeit zu planen, einen neuen Hokage zu benennen.